Приложение N 6. Акт завершения земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 6 с 28 февраля 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Чапаевск Самарской области от 24 января 2020 г. N 78

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Акт
завершения земляных работ

"__" ___________ 20__ г.                                 N _________

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (ФИО/наименование, адрес Заявителя, производящего земляные работы)

По объекту: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление элементов благоустройства, нарушенных в период низких

температур наружного воздуха провести до "__" __________ 20__ г.

Представитель    МКУ    "Департамент   строительства   администрации

городского округа Чапаевск"

________________          ______________      ______________________

    должность                 подпись                   ФИО

Заявитель

________________          ______________      ______________________

    должность                 подпись                   ФИО

Работы по восстановлению и озеленению территории  после   проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	Восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
		щебень	асфальт	газон/грунт
Дорожная часть
Проезжая часть	кв. м
Межквартальные дороги	кв. м
Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
Тротуар	кв. м
Отмостки	кв. м
Камни бортовые	шт.
Элементы благоустройства дворовых территорий
Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
Ограждение	п. м
Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
Элементы озеленения
Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

Работы по восстановлению   и   озеленению   (в   том   числе   малых

архитектурных форм), зеленых насаждений после  завершения   земляных

работ согласно разрешению на осуществление земляных   работ  от "__"

____________ 20__ г. N _______ выполнены полностью.

Заявитель

________________          ______________      ______________________

    должность                 подпись                   ФИО

Представитель собственника территории

________________          ______________      ______________________

    должность                 подпись                   ФИО

Представитель   МКУ   "Департамент     строительства   администрации

городского округа Чапаевск"

________________          ______________      ______________________

    должность                 подпись                   ФИО