Приложение N 5. Разрешение на осуществление земляных работ при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте и ремонте инженерных коммуникаций

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 28 февраля 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Чапаевск Самарской области от 24 января 2020 г. N 78

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"
(с изменениями от 24 января 2020 г.)

муниципальное казенное учреждение

"Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"

446100, Самарская область, г. Чапаевск, ул. Херсонская, 17.

Разрешение N ____
на осуществление земляных работ при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте и ремонте инженерных коммуникаций

		"___" ____________20___ г.
1. Разрешение на осуществление земляных работ при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте
и ремонте инженерных коммуникаций выдано
(нужное подчеркнуть)
Ответственное должностное лицо:
(указывается при необходимости)
2. Разрешается произвести работы по
3. Работы выполняются по адресу:
4. Установить срок осуществления работ
с "_____" _________20___г. по "___" ________20___г.
Режим осуществления работ с _____ по ______ часов в ___________________ дни.
5. При осуществлении работ обязательно выполнение следующих условий:
5.1. Место осуществления работ должно быть ограждено.
5.2. На ограждениях установить дорожные знаки и указатели.
5.3. Указать наименование организации, номер телефона и ФИО ответственного лица.
5.4. Перед началом работ пригласить представителей организаций согласно списка согласований.
5.5. После окончания осуществления работ восстановить нарушенное благоустройство.
5.6.
6. Дополнительные условия:

Руководитель МКУ "Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"
М.П.	(подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)
Разрешение получил "____" ___________20___г.
Разрешение направлено по почте
"____" _______________20___г.	(подпись)
Срок разрешения продлен по
"____" _________20___г.	(подпись должностного лица)
Руководитель МКУ "Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"
М.П.	(подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)