Приложение N 3. Анкета-заявление (приложить копию трудовой книжки за требуемый период работы)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Предоставление сведений, содержащихся
в муниципальном архиве"

Образец анкеты-заявления на предоставление муниципальной услуги

Начальнику архивного отдела управления делопроизводства, контроля исполнительской дисциплины и архивов Департамента организации процессов управления Аппарата Администрации городского округа Самара
от
Домашний адрес
Паспорт

Анкета-заявление
(приложить копию трудовой книжки за требуемый период работы)

1	Фамилия, имя, отчество (указать все изменения)
2	Дата рождения
3	Телефон, по которому можно связаться с заявителем
4	Полное название организации, в которой Вы работали
5	Годы работы	Принят(а): ______________ Приказ N_____ от____________	Уволен(а): ______________ Приказ N_____ от____________
6	Цех, отдел, участок, магазин (перемещения)
7	Должность
8	Прошу выдать справку (о заработной плате, стаже, об отпуске по уходу за ребенком (дата рождения ребенка), награждении и т.д.)

Дата_________________________201__г.

Подпись_____________________________

О сроках исполнения запроса уведомлен(а)