Приложение N 2. Заявление-анкета

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 июля 2018 г. - Постановление Администрации городского округа Чапаевск Самарской области от 18 июня 2018 г. N 891

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Временное трудоустройство несовершеннолетних
граждан в возрасте от 14 до 18 лет
в свободное от учёбы время"

(с изменениями от 18 июня 2018 г.)

Заявление-анкета

Ф.И.О.: ____________________________________________________________

Дата рождения: ______.____________.______ г., возраст __________ лет

Адрес проживания   (указать   индекс,   город,   район, улицу, дом и

квартиру):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место учебы: школа (ССУЗ) _________________, класс (группа) ________

Контактный телефон: ________________________________________________

Дополнительный телефон: ____________________________________________

Опыт работы: _______________________________________________________

Социальное положение: ______________________________________________

Мать: ______________________________________________________________

Место работы (телефон) _____________________________________________

Отец: ______________________________________________________________

Место работы (телефон) _____________________________________________

Желаемый период трудоустройства ____________________________________

                                            Подпись: _______________

                                            Дата: __________________

С основаниями отказа в предоставлении

муниципальной  услуги  ознакомлен(а): ______________________________