Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки жилых
помещений на территории
городского округа Чапаевск"

                                         В муниципальное казенное

                                         учреждение "Департамент

                                         строительства администрации

                                         городского округа Чапаевск"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                     лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                  порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,  кем и

когда выдан), место жительства, номер  телефона;  для  представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для     юридических       лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма,   адрес   места   нахождения,   номер

телефона, фамилия, имя, отчество  лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица,  с   указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес:

                                      субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                             (права собственности,

___________________________________________________________________,

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому     проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__

по "__" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________________ по

__________________ часов в __________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на  переустройство и (или)   перепланировку   получено   от

совместно проживающих совершеннолетних   членов   семьи   нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "____" ___________

20__ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и (или)

__________________________________________________ на ______ листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект    (проектная     документация)   переустройства   и (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого  и (или)   перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры    о   допустимости   проведения   переустройства   и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется   в   случаях,  если

такое жилое помещение или дом, в котором оно   находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство   и (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                               заявление)

Документы представлены на приеме             "__" _________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления         _______________________

Выдана расписка в получении документов       "__" _________ 200__ г.

                                             N___________

Расписку получил                             "__" _________ 200__ г.

                                             _______________________

                                               (подпись заявителя)

_______________________________

         (должность,

_______________________________              _______________________

   Ф.И.О. должностного лица,                        (подпись)

     принявшего заявление)