Приложение N 3. Заявление о включении в список очередности получателей

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 24 октября 2019 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 22 октября 2019 г. N 776

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной социальной
выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам
Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны,
ветеранам боевых действий,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных домах
(с изменениями от 27 августа, 22 октября 2019 г.)

                              Заместителю главы городского округа -

                              руководителю Департамента опеки,

                              попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              ______________________________________,

                              зарегистрированного по адресу:

                              ______________________________________

                                             (адрес)

                              ______________________________________

Заявление

о включении в список очередности получателей

Прошу включить меня, _______________________________________________

____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в  список  очередности получателей единовременной социальной выплаты

на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в

многоквартирных домах.

Адрес регистрации: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Категория,   предоставляющая   право  на  единовременную  социальную

выплату: ___________________________________________________________

                           (указывается категория)

Мероприятие,  на  которое  планируется  использование единовременной

социальной выплаты: ________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложенные документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Даю   согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

предоставления  единовременной  социальной  выплаты в соответствии с

постановлением  Администрации городского округа Самара от 27.03.2015

N 256   "Об   утверждении   Порядка   предоставления  единовременной

социальной  выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам

Великой  Отечественной  войны,  вдовам погибших (умерших) инвалидов и

участников  Великой  Отечественной  войны, бывшим несовершеннолетним

узникам  концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания,

созданных  фашистами  и  их союзниками в период Второй мировой войны,

ветеранам  боевых  действий,  проживающим  на территории  городского

округа Самара, на проведение ремонта  индивидуальных жилых домов   и

жилых помещений в многоквартирных домах и на размещение персональных

данных в Единой государственной информационной системе социального

обеспечения (ЕГИССО)".

______________________    __________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ г.