Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуального жилого дома и жилых помещений в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 октября 2019 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 22 октября 2019 г. N 776

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной социальной
выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам
Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны,
ветеранам боевых действий,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных домах
(с изменениями от 22 июня 2016 г., 9 апреля 2018 г.,
27 августа, 22 октября 2019 г.)

                                 Заместителю главы городского округа

                                 - руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               ____________________________________,

                                            проживающего по адресу:

                               _____________________________________

                                                    (адрес)

                               _____________________________________

Заявление

о предоставлении единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуального жилого дома и жилых помещений в многоквартирном доме

Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт _____

____________________________________________________________________

                     (адрес жилого помещения)

К заявлению прилагаются:*

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

* -указывается документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, ветеранам боевых действий, проживающим на территории городского округа Самара, на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N ______________

____________________________________________________________________

                     (указать реквизиты банка)

____________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.          ___________________

                                   (подпись заявителя)

Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________________________

с приложением документов принято "__" ____________ 20__ г.,

зарегистрировано под номером _______________________________________

____________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

Даю  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных  в  целях

предоставления  единовременной  социальной  выплаты в соответствии с

постановлением Администрации городского округа Самара от 27.03.2015

N 256 "Об   утверждении   Порядка   предоставления   единовременной

социальной выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам

Великой Отечественной войны,  вдовам погибших (умерших) инвалидов и

участников Великой Отечественной войны,  бывшим  несовершеннолетним

узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания,

созданных фашистами и их союзниками  в  период Второй мировой войны,

проживающим на территории  городского  округа  Самара, на проведение

ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в

многоквартирных домах и на размещение персональных данных в Единой

государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО)".

"__" ____________ 20__ г.          ___________________

                                   (подпись заявителя)