Приложение N 5. Сведения об исполнении (о прекращении действия) государственного или муниципального контракта

Приложение N 5
к Порядку взаимодействия
Администрации городского округа Самара,
органов местного самоуправления, отраслевых
(функциональных) и территориальных органов
Администрации городского округа Самара и иных
юридических лиц, наделенных полномочиями
муниципального заказчика

Сведения об исполнении (о прекращении действия) государственного
или муниципального контракта
(утв. Постановлением Правительства РФ от 27.12.2006 N 807)

                                                  /-------------------------------\

                                                  |             Коды              |

                                                  |-------------------------------|

                                             Форма|                               |

          от "__"_____________20__г.       по ОКУД|                               |

                                                  |-------------------------------|

Наименование заказчика___________________     Дата|-------------------------------|

                      ___________________         |-------------------------------|

                                               ИНН|-------------------------------|

                                               КПП|-------------------------------|

                         Дата заключения контракта|-------------------------------|

                                   Номер контракта|-------------------------------|

                           Номер реестровой записи\-------------------------------/

                     Раздел I . Исполнение контракта

Дата	Основание
1	2

                Раздел II. Прекращение действия контракта

Фактически оплачено заказчиком, руб.	Дата	Основание
1	2

Руководитель          ________________     _________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

"__"____________20__г.

Отметки Уполномоченного органа на введение реестра контрактов о принятии сведений Ответственный исполнитель___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) "__"__________20__г.

Заместитель Главы городского округа

В.В. Кудряшов