Приложение N 4. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 2 февраля 2017 г. N 191

                                                 Главе Администрации

                                           городского округа Сызрань

                                                         Н.М. Лядину

                                    от _____________________________

                                       _____________________________

                                     Проживающая (ий) по адресу:____

                                      ______________________________

                                      паспорт серии______N__________

                                      выдан ________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      тел.__________________________

Заявление

Прошу включить несовершеннолетнего _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в  список  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

подлежащих    обеспечению    жилыми    помещениями    муниципального

специализированного жилищного фонда в городском округе Сызрань.

Даю  согласие  на обработку своих персональных данных и персональных

данных   своего   подопечного,  действия  с  персональными  данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"

"______"______________20____г.                  ____________________

                                                     (подпись)

Время подачи заявления ______часов________минут