Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Самарской области от 21 апреля 2017 г. N 259 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку предоставления в 2017-2018 годах
субсидий за счет средств областного бюджета
сельскохозяйственным товаропроизводителям и
организациям агропромышленного комплекса,
осуществляющим свою деятельность на территории
Самарской области, в целях возмещения затрат
в связи с производством сельскохозяйственной
продукции в части расходов на создание
цехов (пунктов) по убою сельскохозяйственных животных

(с изменениями от 21 апреля 2017 г.)

                                В министерство сельского хозяйства и

                                продовольствия Самарской области

                                ____________________________________

                                      (наименование заявителя)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                   (юридический адрес заявителя)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                        (контактные данные)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                           (ИНН, ОКТМО)

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления в 2017-2018 годах субсидий за счёт средств областного бюджета сельскохозяйственным товаропроизводителям и организациям агропромышленного комплекса, осуществляющим свою деятельность на территории Самарской области, в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции в части расходов на создание цехов (пунктов) по убою сельскохозяйственных животных, утверждённым постановлением Правительства Самарской области от 20.05.2014 N 274 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции в части расходов на _________________________________

____________________________________________________________________ _ (далее - субсидия).

Настоящим заявлением подтверждаю:

1) достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах;

	2) в доходе		от реализации товаров
		(наименование заявителя)

(работ, услуг) доля дохода от реализации продукции, включённой в перечень сельскохозяйственной продукции, производство, первичную и последующую (промышленную) переработку которой осуществляют сельскохозяйственные товаропроизводители, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.01.2017 N 79-р, составляет не менее чем семьдесят процентов за ____ календарный год (за исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей, указанных в пунктах 2, 3 части 2 статьи 3 Федерального закона "О развитии сельского хозяйства"):

N п/п	Объем реализации сельскохозяйственной продукции, тыс. рублей	Объем реализации продукции всего, тыс. рублей	Удельный вес, % (гр.3/гр.2*100%)
1	2	3	4

	3)		осуществляет на территории
		(наименование заявителя)

Самарской области производство сельскохозяйственной продукции, ее первичную и последующую (промышленную) переработку (в том числе на арендованных основных средствах), включенной в перечень сельскохозяйственной продукции, производство, первичную и последующую (промышленную) переработку которой осуществляют сельскохозяйственные товаропроизводители, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.01.2017 N 79-р, (за исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей, указанных в пункте 3 Порядка):

N п/п	Наименование сельскохозяйственной продукции	Единица измерения	Объем производства
1	2	3	4

	4)		предупрежден (о) о возможности
		(наименование заявителя)

уголовной ответственности за представление недостоверных сведений;

	5)		на 1-е				года *,
		(наименование заявителя)		(месяц)

предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии:

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

не является получателем средств из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 5 настоящего Порядка;

не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет Самарской области субсидий, предоставленных министерством сельского хозяйства и продовольствия Самарской области.

Приложение (опись прилагаемых документов):

1. __________________________.

2. __________________________.

3. __________________________ и т.д.

Руководитель заявителя
		(подпись)		(И.О. Фамилия)

Дата

* Если производитель обратился в министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области для предоставления субсидии с 1-го по 15-е число текущего месяца, указываются сведения по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу его обращения.

Если производитель обратился в министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области для предоставления субсидии после 15-го числа текущего месяца, указываются сведения по состоянию на 1-е число месяца его обращения.