Приложение N 1. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за обеспечением сохранности автомобильных дорог
местного значения городского округа Сызрань,
утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 16 мая 2013 г. N 1307

                             В__________________________________

                               (наименование органа прокуратуры)

                             от_________________________________

                              (наименование органа муниципального

                               контроля с указанием юридического

                                            адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008

года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении муниципального контроля (надзора)

и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2008, N 52, ст. 624.9) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении___________________________

____________________________________________________________________

   (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, муниципальный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

 юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

    место жительства индивидуального предпринимателя, муниципальный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

       индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

налогоплательщика) осуществляющего предпринимательскую деятельность

по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

       N 294-ФЗ "0 защите прав юридических лиц й индивидуальных

предпринимателей при осуществлении муниципального контроля (надзора)

                    и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___"_________20___года.

4. Время начала проведения проверки:

"___"_________20___года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении муниципального контроля (надзора)

и муниципального контроля")

Приложения:_________________________________________________________

           _________________________________________________________

           _________________________________________________________

           (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

            руководителя органа муниципального контроля о проведении

              внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

                 сведения, послужившие основанием для проведения

                                  внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

          М.П.