Приложение N 4. Расписка в получении документов на перевод жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 4
к Административному регламенту "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

Расписка

в получении документов на     перевод жилого помещения     в нежилое

помещение    (нежилого    помещения    в жилое помещение)    (нужное

подчеркнуть), расположенного по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес, область, муниципальное образование,

___________________________________________________________________,

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира

(комната), подъезд, этаж)

выдана _____________________________________________________________

(для физических лиц указывается Ф.И.О. заявителя, реквизиты

          документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан), для юридических лиц - наименование

              и организационно-правовая форма)

____________________________________________________________________

реквизиты доверенности (для представителей)

проживающему (расположенному) по адресу: ___________________________

____________________________________________________________________

   (для физических лиц указывается место жительства,

____________________________________________________________________

дата регистрации по месту жительства;

____________________________________________________________________

для юридических лиц - адрес места нахождения)

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Реквизиты документа
1	Заявление
2	Правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
3	План переводимого нежилого помещения с его техническим описанием (технический паспорт помещения - если переводимое помещение жилое)
4	Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение
5	Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (если требуется переустройство и (или) перепланировка)
6	Иные документы

Дата "__" ____________20__ г.

Лицо, выдавшее расписку ____________________________________________

                                (Ф.И.О., должность, подпись)

Получатель расписки ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)