Приложение N 5. Акт приемки выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения г. Жигулевск

Приложение N 5
к Административному регламенту "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

Акт

приемки выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения г. Жигулевск

                                           "__" ______________200 г.

Комиссия по переводу жилых     (нежилых) помещений в нежилые (жилые)

помещения, состав     которой утвержден Постановлением администрации

городского округа    Жигулевск от 29.04.2011 N 644, произвела осмотр

жилого (нежилого) помещения, находящегося по адресу: _______________

___________________________________________________________________.

Установила:

1. Переустройство и (или) перепланировка производилась на основании:

а) постановления мэра городского округа Жигулевск от ________ 200 г.

N ____ "_____________________________".

2. Проект    переустройства и перепланировки    разработан проектной

организацией _______________________________________________ имеющей

лицензию N __________________ от __________________________________.

3. Предъявленное к приемке переустроенное и (или) перепланированное

помещение имеет общую площадь _______ кв. м.

Заключение приемочной комиссии:

Строительно-монтажные      работы      по     переустройству и (или)

перепланировке жилого (нежилого) помещения с устройством отдельного

входа, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

выполнены в        соответствии с проектом и действующими санитарно-

гигиеническими и строительными нормами.

Председатель комиссии:

______________________ ___________________ ___________________

    (должность)           (Ф.И.О.)              (подпись)

Заместитель председателя

______________________ ___________________ ___________________

     (должность)          (Ф.И.О.)              (подпись)

Секретарь

______________________ ___________________ ___________________

     (должность)          (Ф.И.О.)              (подпись)

Члены комиссии

______________________ ___________________ ___________________

     (должность)          (Ф.И.О.)               (подпись)