Приложение N 4. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 декабря 2017 г. - Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 6 декабря 2017 г. N 3995

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 2 февраля 2017 г. N 191
(с изменениями от 6 декабря 2017 г.)

                                   В (уполномоченный орган)

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   Проживающий по адресу: __________

                                   _________________________________

                                   паспорт серии ______ N __________

                                   выдан ___________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   тел. ____________________________

Заявление

Прошу включить несовершеннолетнего _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в  список  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей,

подлежащих    обеспечению    жилыми    помещениями    муниципального

специализированного жилищного фонда в городском округе Сызрань.

Даю  согласие  на обработку своих персональных данных и персональных

данных   своего   подопечного,   действия  с  персональными  данными,

систематизацию,  хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"

"____" ______________ 20____ г.                 ____________________

                                                     (подпись)

Время подачи заявления ______ часов ________ минут