Приложение N 3. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 декабря 2017 г. - Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 6 декабря 2017 г. N 3995

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 2 февраля 2017 г. N 191
(с изменениями от 6 декабря 2017 г.)

                                   В (уполномоченный орган)

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   Проживающая(ий) по адресу: ______

                                   _________________________________

                                   паспорт серии ______ N __________

                                   выдан ___________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   тел. ____________________________

Заявление

Прошу  включить  меня  в  список детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения   родителей,  подлежащих  обеспечению  жилыми  помещениями

муниципального   специализированного  жилищного  фонда  в  городском

округе Сызрань.

Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных, действия с

персональными    данными,    систематизацию,   хранение,   уточнение,

использование,   распространение,  обезличивание  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

"____" ______________ 20____ г.                 ____________________

                                                     (подпись)

Время приема заявления ______ часов ________ минут