Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен занимаемых жилых
помещении гражданам - нанимателям жилых помещений
муниципального жилищного фонда по договорам
социального найма", утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 16.11.2016 N 3313

                                           В Муниципальное бюджетное

                                учреждение городского округа Сызрань

                           "Многофункциональный центр предоставления

                              государственных и муниципальных услуг"

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: _________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   Адрес электронной почты:

                                   _________________________________

                                             (при наличии)

                                   Контактный телефон: _____________

                                   Паспорт: ________________________

                                   _________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем)

Заявление

об обмене жилыми помещениями

Я, наниматель, гражданин __________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________, выдан "__" ________________ 20__ года

____________________________________________________________________

                                (кем выдан)

тел.: домашний __________, служебный ______________, проживающий(ая)

по адресу: город _____________  ул, (пер., пр., м-н) ______________,

д. _____, корп. ______ кв._____.

предлагаю  к  обмену: занимаемое  жилое помещение, состоящее из ____

комнат, общая площадь ____, жилая площадь ______, на ________ этаже,

________ этажного _______________________ дома, имеющего ___________

(кирпичи., панельн., монолит., деревян.) (перечислить какие удобства)

__________________________, кухня _______ кв. м, санузел: _________,

                                           (раздельный, совмещенный)

в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) ______,

семей ________, чел. ________.

Я  и  члены семьи не состоят на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах и не страдают хроническими заболеваниями,

не позволяющими проживать в коммунальной квартире __________________

____________________________________________________________________

                             (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель _________________________.

                                            (фамилия и инициалы)

проживаю с "__" ______________ года   на  основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N _______________, выданного ___

______________________________ "___" _____________ года   на  состав

    (указать, кем выдан)

семьи ____ чел.

Указанное жилое помещение получил __________________________________

____________________________________________________________________

    (как очередник, сносу, реконструкции, обмену, если по обмену

____________________________________________________________________

        указать адрес, по которому проживал до обмена, и размер

____________________________________________________________________

                      жилого помещения и др.)

В   указанном  жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по

месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения   о    временно   отсутствующих   членах  семьи нанимателя,

сохраняющих право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадь ________

____________________________________________________________________

  (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причина  обмена (при  разъезде  указать, кто  с кем ка какую площадь

переедет, при съезде указать, кто с кем съезжается,  степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются) ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________, и все члены моей семьи

желаем произвести обмен с нанимателем гр. __________________________

проживающим (ей) по адресу: город ____________, ул. (пер., пр.,м-н)

                                          Обратная сторона заявления

____________________, д.___, корп.____, кв.____, на жилое помещение,

состоящее из ___ комнат, общая площадь _____, жилая площадь ____, на

_____ этаже, _________ этажного ______________________________ дома,

                           (кирпичн., панельн., монолит, деревян.)

имеющего __________________________________, кухня __________ кв. м,

             (перечислить какие удобства)

санузел: ___________________, в  квартире еще комнат (для квартиры

     (раздельный, совмещенный)

коммунального   заселения) _______ , семей _________, чел. ________.

Указанное  жилое  помещение  нами  осмотрено  и никаких претензий не

имеем.

Личная подпись нанимателя __________________________________________

Подписи членов семьи:

1. ______________________________ 2. _______________________________

3. ______________________________ 4. _______________________________

5. ______________________________ 6. _______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту _____________________

                                                       (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ______________