Приложение N 3. Заявление о постановке на учёт нуждающихся в получении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 21 ноября 2011 г. N 121-ГД в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О предоставлении гражданским служащим
Самарской области социальных выплат
на строительство или приобретение жилого помещения"
(с изменениями от 21 ноября 2011 г.)

                                      В уполномоченный орган государственной власти

                                      Самарской       области,       обеспечивающий

                                      предоставление социальных  выплат гражданским

                                      служащим,       замещающим          должности

                                      государственной  гражданской службы Самарской

                                      области в:

                                      органах исполнительной власти   Самарской

                                      области,  государственных  органах  Самарской

                                      области;

                                                 Самарской Губернской Думе

                                                   (нужное подчеркнуть)

                                      от  _________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      _____________________________________________

                                      _____________________________________________

                                               (должность и место работы)

                                      паспорт серия  ______________ N _____________

                                      выдан  ______________________________________

                                      домашний адрес  _____________________________

                                      телефон  ____________________________________

Заявление о постановке на учет
нуждающихся в получении социальной выплаты

Прошу  поставить меня на учет нуждающихся в получении  социальной  выплаты в рамках

Закона Самарской области "О  предоставлении гражданским служащим Самарской  области

социальных выплат на строительство или  приобретение жилого помещения" со следующим

составом семьи:

1) ________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2) ________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

3) ________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

4) ________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

   К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1  статьи 3

Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим  Самарской  области

социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения"):

1)  ______________________________________________________________________________;

2)  ______________________________________________________________________________;

3)  ______________________________________________________________________________;

4)  ______________________________________________________________________________;

5)  ______________________________________________________________________________;

6)  ______________________________________________________________________________;

7)  ______________________________________________________________________________;

8)  ______________________________________________________________________________;

9)  ______________________________________________________________________________;

10) ______________________________________________________________________________;

11) ______________________________________________________________________________;

12) ______________________________________________________________________________;

13) ______________________________________________________________________________;

 Подпись заявителя:

___________________________________     _______________     ______________

     (фамилия, имя, отчество)              (подпись)            (дата)

   Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются)

___________________________________     _______________     ______________

     (фамилия, имя, отчество)              (подпись)            (дата)

___________________________________     _______________     ______________

     (фамилия, имя, отчество)              (подпись)            (дата)

___________________________________     _______________     ______________

     (фамилия, имя, отчество)              (подпись)            (дата)

   Документы принял

"____"________________г.       _____________________________________

                               (подпись лица, принявшего документы).