Приложение 3. Уведомление о проведении земляных работ

Информация об изменениях:

Закон дополнен приложением 3 с 20 января 2019 г. - Закон Самарской области от 10 января 2019 г. N 1-ГД

Приложение 3
к Закону Самарской области
"О градостроительной деятельности
на территории Самарской области"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                             местного самоуправления

                                ____________________________________

                                           наименование руководителя

                                            и уполномоченного органа

                                ____________________________________

                                      наименование юридического лица

                                 с указанием организационно-правовой

                                                              формы,

                                ____________________________________

                                         места нахождения, ИНН - для

                                                    юридических лиц,

                                ____________________________________

                                       ФИО, адрес регистрации (места

                                                        жительства),

                                ____________________________________

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность - для физических лиц

                                ____________________________________

                                           ФИО, реквизиты документа,

                                                     подтверждающего

                                ____________________________________

                                     полномочия - для представителей

                                                          заявителя,

                                ____________________________________

                                   почтовый адрес, адрес электронной

                                               почты, номер телефона

Уведомление

о проведении земляных работ

Настоящим  уведомляю  о  необходимости  проведения земляных работ на

земельном участке по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________

(наименование населённого пункта, улицы, номер участка, указывается

 в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

Необходимость  проведения  земляных    работ   обусловлена   аварией

___________________ (указывается фактически произошедшее повреждение

(уничтожение) имущества в результате произошедшей аварии.

Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

Обязуюсь  восстановить  указанный  в настоящем уведомлении земельный

участок  в  первоначальном  виде  после  завершения  земляных  работ

до _________________________ (указывается дата завершения исполнения

соответствующей обязанности.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных. 1

____________________   _____________________________________________

       (подпись)           (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                      подписавшего лица,

                       _____________________________________________

                       наименование должности подписавшего лица либо

          М.П.         _____________________________________________

                           указание на то, что подписавшее лицо

    (для юридических   _____________________________________________

    лиц, при наличии)    является представителем по доверенности)

                       _____________________________________________

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.