Приложение N 1. Расписка

Приложение N 1
к Положению
о Межведомственной комиссии при Администрации
городского округа Сызрань по переводу жилых
помещений в нежилые помещения и нежилых
помещений в жилые помещения, согласованию
переустройства и (или) перепланировки помещений,
признанию помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции на территории
городского округа Сызрань

    Российская     Федерация

Межведомственная        комиссия

       при Администрации

    городского округа Сызрань

       Самарской области

(по переводу жилых помещений в

нежилые помещения и нежилых

помещений в жилые помещения, по

согласованию переустройства и

(или) перепланировки помещений,

признанию помещения жилым

помещением, жилого помещения

непригодным для проживания,

многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или

реконструкции на территории

городского округа Сызрань

Самарской области)

446001, г. Сызрань, ул. Кирова,

30

  телефон: 8 (8464) 98-51-30

   факс: 8 (8464) 98-50-77

  E-mail: admin.ksia@mail.ru,

    ksia.syzran@mail.ru

____________ N _____________

на N _______ от ____________

Расписка

Настоящим подтверждаю, что мной (ФИО должностного лица)

приняты у гр.

действующего в своих интересах (в интересах заявителя на основании доверенности от "___" __________ 20__ г. реестр N___, выданной нотариусом ________________________

____________________________________________________________________ ________)

по вопросу:_________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________

N п/п	Перечень предоставляемых документов	Вид документа и его реквизиты (с обязательной отметкой "копия" либо "оригинал")	Количество листов (размещение текста одностороннее либо двухстороннее)
1	Заявление
2	Иные документы:

Выдана расписка в получении документов	"		"					200_ г.
Расписку получил	"		"					200_ г.
	(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного
лица, принявшего заявление)			(подпись)