Приложение N 3. Ходатайство об установлении доплаты к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 июля 2019 г. - Закон Самарской области от 5 июля 2019 г. N 75-ГД

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы
Самарской области"

(с изменениями от 7 декабря 2015 г., 19 декабря 2016 г., 10 октября 2017 г.,
10 мая 2018 г., 5 июля 2019 г.)

Ходатайство

____________________________________________________________________

                (наименование ходатайствующего органа)

просит установить доплату (пенсию за выслугу лет) __________________

____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) должность _________________________, исходя из стажа

государственной     гражданской     службы     (периода    замещения

государственных должностей Самарской области) ________ лет, трудового

стажа на территории Самарской области ____ лет, с учетом

получаемой пенсии _____________________.

                      (вид пенсии)

При  этом  за данным лицом сохраняется право на установление доплаты

(пенсии   за   выслугу   лет)   без   учета  изменений  действующего

законодательства  в  части  стажа государственной службы или периода

замещения государственных должностей в связи с тем, что:

- лицо  приобрело  право  на   пенсию  за   выслугу  лет и уволено с

государственной гражданской  службы Самарской  области  до  1 января

2017 года,  или  лицо  продолжало  замещать  на  1  января 2017 года

должности  государственной  гражданской  службы  Самарской области и

имело на 1 января 2017 года стаж государственной  гражданской службы

для назначения пенсии за выслугу лет не  менее 20 лет  либо 15 лет и

право на страховую пенсию по старости (инвалидности)

(нужное указать);

- лицо,   замещавшее  государственную  должность  Самарской  области,

сложило свои полномочия или расторгло служебный контракт до ________

201__ года  либо продолжало замещать соответствующую должность после

_______ 201__ года и приобрело право на страховую пенсию по старости

(инвалидности)   до  _______  201__  года,  и  имело  на  этот  день

продолжительность  исполнения  названных  полномочий не менее одного

года (нужное указать).

Среднемесячное     денежное     содержание     (месячное    денежное

вознаграждение) по указанной должности составляет ________ руб.

Месячное  содержание для исчисления пенсии за выслугу лет составляет

________ рублей, в том числе оклад денежного содержания _______ руб.

Примечание (в ходатайстве не указывается).

1. В   зависимости   от   категории  должности  лица  в  ходатайстве

указываются:

- для  лиц,  замещавших  государственные должности Самарской области,

определения "доплата" и "месячное денежное вознаграждение";

- для  лиц,  замещавших должности государственной гражданской службы,

определения  "пенсия  за  выслугу  лет"  и  "среднемесячное денежное

содержание".

2. В случае сохранения права лица на установление доплаты (пенсии за

выслугу  лет)  без  учета  изменений действующего законодательства в

связи  с  соответствующим  обстоятельством,  указанным  в  третьем и

четвертом    абзацах,   указываются   только   конкретные   сведения,

содержащиеся  в  этих  абзацах  данного  ходатайства.  При  этом они

указываются в одном предложении.

В  случае несохранения права лица на установление доплаты (пенсии за

выслугу  лет)  без  учета  изменений  действующего  законодательства

абзацы со второго по четвертый не указываются.

Приложение:  заявление  об  установлении  доплаты (пенсии за выслугу

лет);  копии  трудовой  книжки, иных документов, подтверждающих стаж

государственной гражданской службы (период замещения государственных

должностей   Самарской   области), трудовой стаж на территории Самарской

области;   справка   об  исчислении  стажа государственной гражданской

службы     (периода    замещения государственных  должностей Самарской

области); справка об исчислении трудового стажа на территории Самарской

области; копия личного листка по  учету  кадров;  справка  о  денежном

содержании (вознаграждении); справка о размере получаемой пенсии.

Руководитель                       _______________      И.О. Фамилия

                                     (подпись)

Печать