Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июня 2018 г. - Закон Самарской области от 10 мая 2018 г. N 35-ГД

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы
Самарской области"

(с изменениями от 10 мая 2007 г., 7 декабря 2012 г., 7 декабря 2015 г.,

11 апреля, 19 декабря 2016 г., 10 мая 2018 г.)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                              (наименование органа государственной

                             власти Самарской области (структурного

                              подразделения органа государственной

                             власти Самарской области), наименование

                                  должности, инициалы и фамилия

                                          руководителя)

                             от ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                                         (дата рождения)

                             документ, удостоверяющий личность

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                         домашний адрес:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

Заявление

В соответствии с Законом  Самарской области "О ежемесячной доплате к

пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области,

и пенсии за выслугу лет лицам,  замещавшим государственные должности

государственной службы Самарской области и должности государственной

гражданской  службы Самарской области"  прошу установить мне доплату,

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии

с Федеральным  законом  "О страховых  пенсиях" и Законом  Российской

Федерации   "О   занятости   населения   в   Российской   Федерации"

___________________________________________

                (вид пенсии)

Пенсию получаю в ___________________________________________________

                                 (наименование органа)

При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь

сообщить об этом в орган  исполнительной  власти  Самарской  области,

уполномоченный в сфере  социальной защиты населения, в установленные

законом сроки.

К заявлению приложены:

копия трудовой книжки;

иные  документы,  подтверждающие  стаж  государственной  гражданской

службы, трудовой стаж на территории Самарской области.

"___" _____________ ______ г.  _____________________

                                (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" _____________ ______ г.

____________________________________________________

(подпись лица, принявшего документы по месту работы)

Документы зарегистрированы

"___" _____________ ______ г.

____________________________________________________

    (подпись лица, зарегистрировавшего документы

  в органе исполнительной власти Самарской области,

 уполномоченном в сфере социальной защиты населения)