Приложение N 4. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 11 апреля 2016 г. N 55-ГД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии,
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

                                       В  орган  исполнительной   власти

                                       Самарской области, уполномоченный

                                       в сфере социальной защиты населения

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес____________________

                                       __________________________________

                                       телефон___________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2002 г., 13 октября 2006 г., 10 мая 2007 г., 11 апреля 2016 г.

     Прошу возобновить выплату  ежемесячной  доплаты  к  назначенной  мне

пенсии по ________________________________________________,

                              (вид пенсии)

     установленной  в  соответствии  с  Законом  Самарской   области   "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии  лицам,  имеющим  особые  заслуги   перед

Самарской областью".

     Ежемесячную  доплату  к   пенсии   получил(а)   вместе   с   пенсией

с_____________ по_____________ .

     Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с___________ в  связи  с

________________________.

     При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства  за

пределы Самарской  области  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  министерство

гуманитарного и социального развития Самарской  области  в  установленные

законом сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Справка о назначенной пенсии.

     2. Документы о награждениях:

_________________________________________________________________________

     3. Иные документы:

_________________________________________________________________________

"___"______________г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"______________г.                ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)