Приложение. Заявление о компенсации расходов за приобретенное пользовательское оборудование для приема сигнала цифрового эфирного наземного телевизионного вещания общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов на территории Самарской области

Приложение
к Порядку компенсации
в 2019 году расходов гражданам,
отнесенным к социально незащищенным категориям
населения Самарской области, на приобретение пользовательского
оборудования для приема сигнала эфирного цифрового наземного телевизионного
вещания общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов
на территории Самарской области

Законный представитель 1:	В __________________________________________
	(администрация муниципального образования
	___________________________________________
	Самарской области)
__________________________________________	___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)	(Ф.И.О. гражданина полностью)
__________________________________________	___________________________________________
(паспорт серия, номер)	(паспорт серия, номер)
__________________________________________	___________________________________________
(выдан кем, когда)	(выдан кем, когда)
__________________________________________	проживающего по адресу:
__________________________________________	___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия)	(индекс, город, район, село)
_____________________________________________	____________________________________________
	(улица)
_____________________________________________	____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)	(дом, корпус, квартира)
_____________________________________________	____________________________________________
	(контактный телефон, e-mail (при наличии)
	____________________________________________

Заявление
о компенсации расходов за приобретенное пользовательское оборудование для приема сигнала цифрового эфирного наземного телевизионного вещания общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов на территории Самарской области (далее - пользовательское оборудование для приема ЦТВ)

Прошу    компенсировать    мне расходы, связанные    с приобретением

"___" ____________ 20_____ г. за счет собственных средств следующего

пользовательского оборудования для приема ЦТВ: _____________________

____________________________________________________________________

                             (вид оборудования)

____________________________________________________________________

Сумму компенсации в размере ___________ (_____________________) руб.

прошу перечислить на мой счет N ________________________ в отделении

банка ______________________________________________________________

              (указываются наименования банка и номер отделения)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________.

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________.

(копия документа, удостоверяющего в соответствии с законодательством

               Российской Федерации личность гражданина)

2. ________________________________________________________________.

(копия документа, удостоверяющего в соответствии с законодательством

Российской Федерации личность законного представителя, и документа,

подтверждающего его полномочия (в случае подачи заявления законным

                            представителем)

3. ________________________________________________________________.

         (копии документов, подтверждающих оплату приобретенного

        пользовательского оборудования для приема ЦТВ и поддержку

          приобретенным пользовательским оборудованием цифрового

                     телевизионного стандарта DVB-T2)

__________ (________________)           "______" ________________ г.

(подпись)        (Ф.И.О.)                (дата заполнения заявления)

Я нуждаюсь в настройке   пользовательского   оборудования для приема

ЦТВ: _______________________________________________________________

       (нуждаюсь/не нуждаюсь, указывается желаемое время посещения

                                  волонтера)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку

персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в

целях запроса в отношении меня информации о получении мер социальной

поддержки для отнесения к социально незащищенной категории населения

Самарской области в государственных казенных  учреждениях социальной

защиты населения и государственных казенных учреждениях  социального

обслуживания      населения,      подведомственных      министерству

социально-демографической и семейной политики Самарской области 2

____________________________________________________________________

                           согласен/не согласен

__________ (________________)           "______" ________________ г.

(подпись)        (Ф.И.О.)                              (дата)

1 Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, статья 3451; 2010, N 31, статья 4196; 2011, N 31, статья 4701; 2013, N 30, статья 4038.