Приложение 4. Заключение об отказе в оформлении и выдаче социальной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 26 декабря 2013 г. N 752 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4
к административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача социальной карты
жителя Самарской области"

              _________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

Заключение

об отказе в оформлении и выдаче социальной карты

Дата обращения______________________________________________________

Заявитель___________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________

Паспорт ______________________серия______________номер______________

Причина отказа______________________________________________________

                           (с указанием причины отказа)

____________________________________________________________________

в оформление и выдаче социальной карты отказать

Руководитель уполномоченного органа    __________   ________________

   (уполномоченное им лицо)             (подпись)         ФИО

Дата

МП

__________________________/_________________/ "___"___________20__ г

подпись должностного лица         ФИО                 дата