Приложение. Заявление на установку пользовательского оборудования, которое может быть использовано в сети связи оператора обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов, оказывающего услуги связи для целей телевизионного вещания и (или) радиовещания с использованием сетей спутникового телерадиовещания

Приложение
к Порядку оказания адресной помощи
в 2019 году в части оказания услуги по предоставлению
доступа гражданам, отнесенным к социально незащищенным
категориям населения, проживающим в населенных пунктах Самарской
области, расположенных вне зоны охвата сетью эфирной цифровой наземной
трансляции обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов,
к просмотру и (или) прослушиванию обязательных общедоступных телеканалов и (или)
радиоканалов, а также телеканалов, получивших право на осуществление эфирного цифрового
наземного вещания с использованием позиций в мультиплексах на всей территории Российской
Федерации с использованием сетей спутникового телерадиовещания

Законный представитель 1:	В __________________________________________
	(администрация муниципального образования
	___________________________________________
	Самарской области)
__________________________________________	___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)	(Ф.И.О. гражданина полностью)
__________________________________________	___________________________________________
(паспорт серия, номер)	(паспорт серия, номер)
__________________________________________	___________________________________________
(выдан кем, когда)	(выдан кем, когда)
__________________________________________	проживающего по адресу:
__________________________________________	___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия)	(индекс, город, район, село)
_____________________________________________	____________________________________________
	(улица)
_____________________________________________	____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)	(дом, корпус, квартира)
_____________________________________________	____________________________________________
	(контактный телефон, e-mail (при наличии)
	____________________________________________

Заявление
на установку пользовательского оборудования, которое может быть использовано в сети связи оператора обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов, оказывающего услуги связи для целей телевизионного вещания и (или) радиовещания с использованием сетей спутникового телерадиовещания (далее - спутниковое оборудование для приема ЦТВ)

Прошу установить мне  спутниковое   оборудование для   приема ЦТВ по

адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указывается адрес проживания гражданина полностью)

____________________________________________________________________

                     (улица, дом, корпус, квартира)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку

персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в

целях запроса в отношении меня информации о получении мер социальной

поддержки для отнесения к социально незащищенной категории населения

Самарской области в государственных казенных  учреждениях социальной

защиты населения и государственных казенных учреждениях  социального

обслуживания      населения,      подведомственных      министерству

социально-демографической и семейной политики Самарской области 2

____________________________________________________________________

                           согласен/не согласен

__________ (________________)           "______" ________________ г.

(подпись)        (Ф.И.О.)                              (дата)

1 Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, статья 3451; 2010, N 31, статья 4196; 2011, N 31, статья 4701; 2013, N 30, статья 4038.