Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков, государственная собственность на которые
не разграничена, отдельным категориям физических
и юридических лиц без проведения торгов"

                             Главе городского округа Самара

                                      О.Б. Фурсову

                      ______________________________________________

                           (для юридических лиц: наименование,

                                    место нахождения,

                      ______________________________________________

                                       ОГРН, ИНН 1)

                      ______________________________________________

                          (для физических лиц: фамилия, имя и

                                  (при наличии) отчество,

                      ______________________________________________

                           дата и место рождения, адрес места

                                 жительства (регистрации))

                      ______________________________________________

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                      ______________________________________________

                         (наименование, серия и номер дата выдачи,

                         наименование органа, выдавшего документ))

                      ______________________________________________

                                   (номер телефона, факс)

                      ______________________________________________

                               (почтовый адрес и (или) адрес

                                электронной почты для связи)

Заявление

о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Прошу предварительно согласовать предоставление

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица либо фамилия, имя и (при наличии)

             отчество физического лица в дательном падеже)

в __________________________________________________________________

         (вид права, на котором заявитель желает приобрести

     земельный участок; если подается заявление о предварительном

   согласовании предоставления земельного участка в собственность,

    указывается также на предоставление по договору купли-продажи

                          или бесплатно)

для ________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

земельного участка, имеющего кадастровый номер:

___________________________________________________________________,

       (кадастровый номер указывается в случае, если границы

       земельного участка подлежат уточнению в соответствии с

    Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости")

государственная   собственность  на  который  не  разграничена,  без

проведения торгов.

Основанием  для  предоставления  земельного  участка  без проведения

торгов является: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или

           пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

Проект межевания территории утвержден ______________________________

___________________________________________________________________.

    (если образование земельного участка предусмотрено проектом

 межевания территории, указываются реквизиты решения об утверждении

  проекта межевания территории: форма правового акта, наименование

  принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта)

Образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  из

земельного   участка   (земельных   участков),   имеющего  (имеющих)

кадастровый номер (кадастровые номера): ____________________________

___________________________________________________________________.

 (заполняется в случае, если в государственный кадастр недвижимости

  внесены сведения о земельных участках, из которых в соответствии

 с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного

 участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено

           образование испрашиваемого земельного участка)

Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или   муниципальных   нужд   (форма   правового  акта,  наименование

принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):

____________________________________________________________________

     (заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок

                      предоставляется взамен

___________________________________________________________________.

       земельного участка, изымаемого для государственных или

                        муниципальных нужд)

Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования  и (или) проекта планировки территории (форма правового

акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

правового акта):____________________________________________________

                             (заполняется в случае, если

                          земельный участок предоставляется

____________________________________________________________________

для размещения объектов, предусмотренных документом территориального

                           планирования

___________________________________________________________________.

               и (или) проектом планировки территории)

Приложения:

1) документы,   подтверждающие   право   заявителя  на  приобретение

земельного участка без проведения торгов;

2) схема   расположения   земельного   участка   (в   случае,   если

испрашиваемый  земельный  участок предстоит образовать и отсутствует

проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать

такой земельный участок);

3) проектная  документация  лесных  участков  (в случае, если подано

заявление  о  предварительном  согласовании  предоставления  лесного

участка);

4) документ,  подтверждающий  полномочия  представителя заявителя (в

случае,   если   с   заявлением   о   предварительном   согласовании

предоставления    земельного    участка   обращается   представитель

заявителя);

5) заверенный  перевод  на русский язык документов о государственной

регистрации  юридического  лица  в  соответствии с законодательством

иностранного   государства   (в  случае,  если  заявителем  является

иностранное юридическое лицо);

6) подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами,

списки  ее членов (в случае, если подано заявление о предварительном

согласовании   предоставления  земельного  участка  в  безвозмездное

пользование  указанной  организации  для  ведения огородничества или

садоводства).

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных 2.

______________________ (подпись) М.П. (для юридических лиц)

______________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.