Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков, государственная собственность на которые
не разграничена, отдельным категориям физических
и юридических лиц без проведения торгов"

                             Главе городского округа Самара

                                      О.Б. Фурсову

                      ______________________________________________

                           (для юридических лиц: наименование,

                                    место нахождения,

                      ______________________________________________

                                       ОГРН, ИНН 1)

                      ______________________________________________

                          (для физических лиц: фамилия, имя и

                                  (при наличии) отчество,

                      ______________________________________________

                           дата и место рождения, адрес места

                                 жительства (регистрации))

                      ______________________________________________

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                      ______________________________________________

                         (наименование, серия и номер дата выдачи,

                         наименование органа, выдавшего документ))

                      ______________________________________________

                                   (номер телефона, факс)

                      ______________________________________________

                               (почтовый адрес и (или) адрес

                                электронной почты для связи)

Заявление

о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Прошу предоставить _________________________________________________

                     (наименование юридического лица либо фамилия,

                     имя и (при наличии) отчество физического лица

                                  в дательном падеже)

в __________________________________________________________________

         (вид права, на котором заявитель желает приобрести

     земельный участок; если подается заявление о предоставлении

        земельного участка в собственность, указывается также

     на предоставление по договору купли-продажи или бесплатно)

для ________________________________________________________________

                  (цель использования земельного участка)

земельный участок, имеющий кадастровый номер: _____________________,

государственная   собственность  на  который  не  разграничена,  без

проведения торгов.

Основанием  для  предоставления  земельного  участка  без проведения

торгов является: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или

          пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или   муниципальных   нужд   (форма   правового  акта,  наименование

принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок

                      предоставляется взамен

___________________________________________________________________.

         земельного участка, изымаемого для государственных

                      или муниципальных нужд)

Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования  и (или) проекта планировки территории (форма правового

акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

правового акта):____________________________________________________

                             (заполняется в случае, если

                          земельный участок предоставляется

____________________________________________________________________

для размещения объектов, предусмотренных документом территориального

___________________________________________________________________.

         планирования и (или) проектом планировки территории)

Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  (форма  правового акта, наименование принявшего

его органа, дата, номер и наименование правового акта):

____________________________________________________________________

                    (заполняется в случае, если

____________________________________________________________________

   испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы

                      уточнялись на основании

___________________________________________________________________.

        решения о предварительном согласовании предоставления

                        земельного участка)

Прошу  прекратить  право  безвозмездного  пользования  испрашиваемым

земельным    участком,   основанное   на   договоре   безвозмездного

пользования от "___"___________ 20__ г. N _____________, заключенном

между ______________________и _______________________.

Дата  прекращения  права безвозмездного пользования в соответствии с

указанным договором безвозмездного пользования: ____________________

___________________________________________________________________.

   (заполняется в случаях, если земельный участок испрашивается

  на основании подпунктов 4 и 5 статьи 39.5 Земельного кодекса РФ)

Прошу   прекратить   право   постоянного  (бессрочного)  пользования

испрашиваемым земельным участком, основанное на ____________________

                                        (указывается форма правового

____________________________________________________________________

       акта, наименование принявшего его органа, дата, номер

               и наименование правового акта, которым

____________________________________________________________________

 оформлено решение о предоставлении земельного участка в постоянное

                      (бессрочное) пользование;

___________________________________________________________________.

 строки заполняются в случаях, если земельный участок испрашивается

 на основании подпункта 7 пункта 2 статьи 39.3,подпункта 11 пункта 2

                 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ)

Приложения:

1) документы,   подтверждающие   право   заявителя  на  приобретение

земельного участка без проведения торгов;

2) документ,  подтверждающий  полномочия  представителя заявителя (в

случае,  если  с  заявлением  о  предоставлении  земельного  участка

обращается представитель заявителя 2;

3) заверенный  перевод  на русский язык документов о государственной

регистрации  юридического  лица  в  соответствии с законодательством

иностранного   государства   (в  случае,  если  заявителем  является

иностранное юридическое лицо) 3;

4) подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами,

списки  ее  членов (в случае, если подано заявление о предоставлении

земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации

для ведения огородничества или садоводства) 4.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных. 5

______________________ (подпись) М.П. (для юридических лиц)

______________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Предоставление документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, не требуется, если указанный документ направлялся в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

3 Предоставление заверенного перевода на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства не требуется, если указанные документы направлялись в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

4 Предоставление подготовленных некоммерческой организацией, созданной гражданами, списков ее членов не требуется, если указанные документы направлялись в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

5 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.