Приложение N 2. Акт обследования индивидуальных жилых домов или жилых помещений в многоквартирных домах

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 августа 2019 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 27 августа 2019 г. N 619

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременной социальной
выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам
Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны,
ветеранам боевых действий,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных домах
(с изменениями от 28 марта 2016 г., 9 апреля 2018 г.,
27 августа 2019 г.)

Акт

обследования индивидуальных жилых домов или жилых помещений в многоквартирных домах

"__" ____________ 20__ г.                    городской округ Самара

гр. ____________________________________________________________,

проживающего (ей) по адресу: _______________________________________

Паспорт серии _______ N _______ выдан ______________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Категория __________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность в

ремонте жилого помещения ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о ранее предоставленной  социальной  выплате  (материальной

помощи, компенсации) на проведение ремонта _________________________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________                       _________________________

 (подпись)                           (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

____________                       _________________________

 (подпись)                           (расшифровка подписи)

Начальник отдела

____________                       _________________________

 (подпись)                           (расшифровка подписи)