Приложение N 4. Заявление об участии в конкурсе по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства - производителей товаров, работ, услуг, осуществляющих предпринимательскую деятельность на территории Самарской области, для предоставления из областного бюджета субсидий в целях возмещения затрат в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием услуг в части расходов на уплату вознаграждения за предоставление поручительств по кредитным договорам, технологическое присоединение к электрическим сетям (до 100 КВт)

Приложение N 4
к Приказу
Министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 6 августа 2009 г. N 80

(типовая форма)

Заявление
об участии в конкурсе по отбору субъектов малого
и среднего предпринимательства - производителей товаров,
работ, услуг, осуществляющих предпринимательскую
деятельность на территории Самарской области,
для предоставления из областного бюджета субсидий
в целях возмещения затрат в связи с производством
товаров, выполнением работ, оказанием услуг в части
расходов на уплату вознаграждения за предоставление
поручительств по кредитным договорам, технологическое
присоединение к электрическим сетям (до 100 КВт)

__________________________________________________________________________

  (для юридического лица - полное наименование с указанием организационно-

__________________________________________________________________________

  правовой формы, для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью,

__________________________________________________________________________

                      место регистрации (прописка))

выражает  согласие  с  условиями  конкурса  и  просит   включить  в  число

участников конкурса.

О себе сообщаем следующие сведения:

дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________,

основной государственный регистрационный номер ___________________________

_________________________________________________________________________,

наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

ИНН, КПП (ИННИП)_________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________________

банковские реквизиты _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления ______________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

состав учредителей (для юридического лица) _______________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

количество постоянных работников на момент подачи заявления ______________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

руководитель юридического лица (для юридического лица) ___________________

__________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., контактный телефон)

    Настоящим заявлением подтверждаем, что не являемся субъектами малого и

среднего   предпринимательства,   указанными   в  частях 3  и  4 статьи 14

Федерального закона "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства

в  Российской   Федерации",   не   находимся   в   процессе    ликвидации,

реорганизации,   банкротства  и   наша  деятельность   не   приостановлена

в установленном действующим законодательством порядке.

Приложение:_______________________________________________________________

          (указывается полный перечень конкурсной документации с указанием

__________________________________________________________________________

                            количества листов)

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_______________________ _______________________

        (подпись)                (Ф.И.О.)

Дата___________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)