Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о составе семьи

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление документов,
подтверждающих факт регистрации граждан по месту
жительства и месту пребывания в домах частного
жилищного фонда на территории городского
округа Самара (справок о составе семьи)"

Заявление
о выдаче справки о составе семьи

Я,___________________________________________________________,

          (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт: ____________________________________________________,

          (серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий по адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

с____________________________________________________________,

(дата регистрации)

прошу выдать справку о составе семьи.

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Приложение:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5.____________________________________________________________

"_____"_____________20___г.

__________________________

  подпись заявителя