Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
пригодным (непригодным) для проживания
граждан, а также многоквартирного дома
аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

                                         В межведомственную комиссию

                                         ____________________ района

                                        по признанию помещения жилым

                                        помещением, жилого помещения

                                         пригодным (непригодным) для

                                                проживания граждан и

                                               многоквартирного дома

                                              аварийным и подлежащим

                                             сносу или реконструкции

Заявление

Прошу Вас провести оценку жилого объекта, расположенного по адресу:

г. Самара, улица (проспект) ________________________, дом N ______,

квартира N ____, и признать его пригодным (непригодным) для

проживания и многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или

реконструкции.

Необходимые документы прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Заявитель _______________________  _________________________________

               (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата обращения "_____" _____________________ 20 ___ г.