Приложение N 4. Анкета природопользователя (хозяйствующего субъекта) (заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение)

Приложение N 4

к Порядку ведения учёта объектов

и источников негативного воздействия

на окружающую среду на территории

городского округа Самара

Анкета
природопользователя (хозяйствующего субъекта)
(заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение)

Наименование природопользователя (хозяйствующего субъекта)

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 (указывается полное наименование природопользователя (хозяйствующего

субъекта), соответствующее регистрационным документам)

Адрес юридический:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес фактический (адрес местонахождения объекта негативного воздействия):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата начала деятельности

_________________________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________________

Телефон_________________________________________Факс_________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________________

Телефон_________________________________________Факс_________________________________

Ответственный за охрану окружающей среды (Ф.И.О.), должность

_________________________________________________________________________________

Телефон_________________________________________Факс_________________________________

ИНН_____________________КПП_______________________ОГРН_______________________________

ОКПО ____________________________________________________________________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Сведения о хозяйственной (или иной) деятельности юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Основной вид деятельности:

_________________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих:

_________________________________________________________________________________

Площадь земельного участка в собственности, в пользовании или в аренде: ________________м2, свидетельство о государственной регистрации права

Площадь, используемая в деятельности, находящаяся в собственности, в пользовании или в аренде:

____________________________________________м2 (договор N __________от__________)

Наличие транспортных средств на балансе предприятия (арендованных):

всего__________________________________________, работающих______________________

Наличие стационарных источников выбросов:

всего__________________________________________, работающих______________________

Наличие объектов накопления и размещения отходов:

всего__________________________________________, работающих______________________

Наличие выпусков в водные объекты:

всего__________________________________________, работающих______________________

Источник водоснабжения

Наличие договора на отпуск воды и прием сточных вод:

N ____________________________от______________________________(копия прилагается)

Категория сточных вод: хоз.-фекальные, производственные, ливневые, промливневые, дренажные, пластовые (нужное подчеркнуть)

Наличие договоров на пересдачу отходов (по видам) (копии приложить)

Наличие арендаторов, собственников, осуществляющих деятельность на территории предприятия

Всего________________________________________________________(список прилагается)

Разрешительная документация

Разрешение(я) на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух Срок действия от________________________ до__________________________________N ________________

Разрешение на сброс загрязняющих веществ в водные объекты

Срок действия от______________________до____________________N ___________________

Лицензия на деятельность (по обращению с отходами) по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению отходов I-IV класса опасности

Срок действия от______________до____________________N _____________

Документ об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их на размещение сроком

Срок действия от_______________________до_________________________N _____________

Сумма годового платежа за негативное воздействие на окружающую

среду____________________________________________________________________________

в том числе

сверхлимитного___________________________________________________________________

Характеристика объектов негативного воздействия

1. Сведения о стационарных источниках выбросов и валовых объемах выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (наименование и количество стационарных источников выбросов, перечень основных загрязняющих веществ и среднегодовые объемы выбросов по веществам);

2. Сведения о передвижных источниках, осуществляющих выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух (количество транспортных средств по видам (легковые, грузовые, автобусы и т. п.), среднегодовой объем израсходованного топлива по видам);

3. Сведения об источниках сброса загрязняющих веществ в поверхностные и подземные водные объекты (наименование и количество стационарных источников сбросов, приемник сточных вод (водный объект, в который сбрасываются сточные воды), перечень основных загрязняющих веществ сточных вод и среднегодовые объемы сбросов по веществам);

4. Сведения об образовании отходов и обращении с отходами (наименование и количество объектов накопления и размещения отходов производства и потребления, перечень отходов и среднегодовые объемы их образования, информация по учету образовавшихся, использованных, обезвреженных, переданных другим лицам или полученных от других лиц, а также размещенных отходов).

Достоверность и полноту сведений, указанных в анкете, подтверждаю:

Руководитель (Ф.И.О.) __________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ______________________________

М.П.