Приложение N 5. Выписка из Реестра

Приложение N 5

к Порядку ведения учёта объектов

и источников негативного воздействия

на окружающую среду на территории

городского округа Самара

Администрация городского округа Самара
Департамент благоустройства и экологии

Выписка из Реестра

Настоящая Выписка выдана

Администрацией городского округа Самара в лице отраслевого (функционального) органа - Департамента благоустройства и экологии Администрации городского округа Самара

Кому

____________________________________________________________________ _____________

(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами;

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя указывается полностью)

Юридический адрес юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

о постановке на учет объектов и источников негативного воздействия

о внесении изменений в Реестр учета объектов негативного воздействия

регистрационный номер

3

6

4

0

1

Дата выдачи выписки "__"________________ _____г.

Заместитель ____________________ М.П.

Главы городского округа (подпись, фамилия, инициалы)

Самара - руководитель

Департамента