Приложение N 4 к Положению о ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах власти и управления города Самары (Куйбышева)

Приложение N 4
к Положению
о ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам, замещавшим
должности в органах власти и управления
города Самары (Куйбышева)

                  В Департамент социальной поддержки и защиты

                  населения Администрации городского округа Самара

                  от_______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                  домашний адрес, п/о______________________________

                  _________________________________________________

                  Телефон__________________________________________

Заявление

Прошу ежемесячную доплату к назначенной мне пенсии по _________________,

(вид пенсии)

установленную в соответствии с постановлением Администрации городского округа Самара "Об утверждении Положения о ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах власти и управления города Самары (Куйбышева)", ежемесячно перечислять в кредитное учреждение на лицевой счет.

      Кредитное учреждение___________________________________________________________

                                        (указать номер с/б, район)

Лицевой счет N_______________________________________________________________________

Реквизиты кредитного учреждения:

"___"_________________г.                              ________________________________

                                                            (подпись заявителя)