Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту министерства
социально-демографического развития Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной компенсации семьям,
потерявшим кормильца из числа граждан
из подразделений особого риска"

                               Руководителю (уполномоченного органа)

                               ______________________________ района

                                                              города

                               от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                               ____________________________________,

                                        (категория получателя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                               _____________________________________

                               паспорт: серия _______ N ____________

                               выдан _______________________________

                               телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" прошу предоставить ______________________________________________________________

                                   (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение _______________

на счет N : ________________________________________________________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

_______________________________________________(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:_______________________________________________

Пенсию от органов Министерства обороны РФ или других силовых ведомств

________________(получаю, не получаю), кормилец ___________________

______________________________________________(получал, не получал).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ____________ ___________(Фамилия, инициалы) Дата ___________

Расписка

Заявление и документы приняты____________20___г. зарегистрированы N 

__________ __________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего

заявление и документы)