Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту министерства
социально-демографического развития Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной компенсации за вред
здоровью гражданам из подразделений особого риска"

                               Руководителю (уполномоченного органа)

                               ______________________________ района

                               города от ___________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                               _____________________________________

                                     (категория получателя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                               _____________________________________

                               паспорт: серия_______N ______________

                               выдан________________________________

                               телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской

Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона

РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из

подразделений особого риска" прошу предоставить ____________________

_____________________________________________ (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на

счет N : ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

______________________________________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:___________________ Пенсию от органов

Министерства обороны РФ или других силовых ведомств ________________

____________________________________________________________________

                   (указать: получаю либо не получаю).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________________ ___________(Фамилия, инициалы)

Дата ________________

Расписка

Заявление и документы приняты____________20___г. зарегистрированы

N __________ _______________________________________________________

(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)