Приложение 6. Распоряжение о назначении компенсации

Приложение 6

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление единовременной

компенсации за вред здоровью гражданам

из подразделений особого риска"

Распоряжение
о назначении компенсации

          ______________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

                                                   Дата_____________

Назначить       ____________________________________________________

                    (ФИО получателя государственной услуги)

                ____________________________________________________

                     (вид выплаты)

Категория получателя государственной услуги ________________________

Размер оплаты ______________________________________________________

Срок оплаты_________________________________________________________

Способ выплаты _____________________________________________________

Лицевой счет N __________________

Распоряжение подготовил _________________________(Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

Распоряжение проверил ___________________________(Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

Руководитель

уполномоченного органа __________________________(Фамилия, инициалы)

                              (Подпись)

МП