Приложение 8. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 12 марта 2013 г. N 16-ГД настоящий Закон дополнен приложением 8, вступающим в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

Приложение 8
к Закону Самарской области
"О выборах депутатов
представительного органа
муниципального образования"

Подписной лист

     Выборы_______________________________________________________

           (наименование выборного органа местного самоуправления)

                  "___"______________________года

                       (дата голосования)

Мы нижеподписавшиеся, поддерживаем__________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

____________________________________________________________________

        от избирательного объединения с указанием наименования

                      избирательного объединения)

кандидата в члены___________________________________________________

                      (наименование выборного органа местного

____________________________________________________________________

                         самоуправления)

по__________________________________________________________________

             (наименование или номер избирательного округа)

гражданина_______________ _____________________________, родившегося

            (гражданство)   (фамилия, имя, отчество)

____________________, работающего___________________________________

   (дата рождения)               (место работы, занимаемая должность

____________________________________________________________________

    или род занятий)

проживающего_______________________________________________________.

        (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

          иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего

                            паспорт гражданина, с указанием даты его

                            выдачи, наименования или кода выдавшего

                           его органа, подпись лица, осуществлявшего

                               сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.