Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Положению
об оказании единовременной
материальной помощи гражданам,
проживающим на территории городского округа Самара,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Руководителю  Департамента  социальной

поддержки    и    защиты     населения

Администрации городского округа Самара

______________________________________

от____________________________________

(Ф.И.О заявителя)

домашний адрес________________________

______________________________________

телефон_______________________________

паспортные данные_____________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от_______N_________

"О реализации  мер,  направленных  на предоставление  единовременной  материальной

помощи  гражданам,   пострадавшим  в  результате   стихийных   бедствий  и  других

чрезвычайных  ситуаций на территории  городского округа Самара, а также гражданам,

проживающим  на  территории   городского  округа  Самара,  оказавшимся  в  трудной

жизненной  ситуации"  прошу  оказать  мне (моей семье) единовременную материальную

помощь.

Обстоятельства трудной жизненной ситуации:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Я,____________________________________, представляю интересы семьи, являюсь членом

          (фамилия, инициалы)

этой семьи ________________________________________________.

                           (степень родства)

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством РФ к членам семьи

могут  быть отнесены супруги, родители, дети, другие родственники (братья, сестры,

бабушки,  дедушки  и  т.д.),  а также  иные  лица, проживающие совместно и ведущие

совместное хозяйство.

Также мне известно,  что данная  единовременная  материальная помощь предназначена

всей семье в целом, и при обращении за ней других членов семьи я обязуюсь вопросы,

связанные   с   разделом   единовременной   материальной   помощи,   урегулировать

самостоятельно, основываясь на принципах равноправия и справедливости.

"_____"_____________ _____г.

_______________________ _____ (подпись заявителя)

Документы приняты "_____"_____________ _____г.

_______________________ _____