Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
единовременного пособия
при рождении близнецов
(двух и более детей)

                                                    Главе городского округа Самара

                                                    от __________________________,

                                                        (фамилия, имя, отчество)

                                                    _____________________________,

                                                            (дата рождения)

                                                    проживающего по адресу: ______

                                                    ______________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия

   Прошу предоставить единовременное пособие _____________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

   К заявлению прилагаются документы:

   1.

   2.

   3.

   4.

   5.

"___"__________20___г.   ________________________

                           (подпись заявителя)

Заявление _______________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

                                     (адрес)

с приложением документов принято  "____"_______________20___г.  и зарегистрировано

под номером _____________________________________________________________________.

                        (подпись специалиста, принявшего заявление)