Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о премиях Главы
городского округа Самара для людей
с ограниченными возможностями здоровья
"Мир равных возможностей"

                                       В Комиссию по вручению премий

                                      Главы городского округа Самара

                                           для людей с ограниченными

                                              возможностями здоровья

                                           "Мир равных возможностей"

                                         от_________________________

                                         ___________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                        инвалида____ группы, проживающего по адресу:

                        ____________________________________________

                        N контактного телефона _____________________

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру на получение премии Главы городского округа Самара для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей" в номинации

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) анкету;

2) автобиографию;

3) копию справки из бюро МСЭ об установлении группы инвалидности;

4) справку (иной документ), подтверждающую проживание на территории городского округа Самара;

5) копию счета, открытого в кредитной организации;

6)__________________________________________________________________

(копии документов, подтверждающих результаты деятельности, - грамоты,

              дипломы, печатные работы, картины и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___"___________________20__ г.

_________________(Подпись)