Приложение N 6. Журнал регистрации медицинского обследования, освидетельствования иностранных граждан, лиц без гражданства и членов их семей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 7 июня 2010 г. N 1216 настоящий приказ дополнен приложением N 6

Приложение N 6
к Приказу
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 22 февраля 2007 г. N 62

Журнал
регистрации медицинского обследования, освидетельствования иностранных граждан, лиц без гражданства и членов их семей

Начат "___"_______________ 20__ г.

Окончен "___"_______________ 20__ г.

N п/п	Ф.И.О. иностранного гражданина, лица без гражданства (полностью)	Число, месяц и год рождения	Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес по временной (постоянной) регистрации	Страна по гражданству или преимущественному проживанию	Лабораторно-диагностическое исследование			Медицинское обследование		Серия и номер выданного сертификата или врачебного свидетельства	Дата выдачи сертификата или врачебного свидетельства	Номер сигнального извещения	Дата отправления сигнального извещения	Фамилия, инициалы врача, выдавшего сертификат и врачебное свидетельство	Фамилия, инициалы регистратора	Подпись обследуемого гражданина (представителя)
						вид	дата	результат	дата	результат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18