Приложение N 6. Журнал регистрации медицинского обследования, освидетельствования иностранных граждан, лиц без гражданства и членов их семей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 7 июня 2010 г. N 1216 настоящий приказ дополнен приложением N 6

Приложение N 6
к Приказу
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 22 февраля 2007 г. N 62

Журнал
регистрации медицинского обследования, освидетельствования иностранных граждан, лиц без гражданства и членов их семей

Начат "___"_______________ 20__ г.

Окончен "___"_______________ 20__ г.

N п/п

Ф.И.О. иностранного гражданина, лица без гражданства (полностью)

Число, месяц и год рождения

Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность

Адрес по временной (постоянной) регистрации

Страна по гражданству или преимущественному проживанию

Лабораторно-диагностическое исследование

Медицинское обследование

Серия и номер выданного сертификата или врачебного свидетельства

Дата выдачи сертификата или врачебного свидетельства

Номер сигнального извещения

Дата отправления сигнального извещения

Фамилия, инициалы врача, выдавшего сертификат и врачебное свидетельство

Фамилия, инициалы