Приложение N 4. Расчет фактических затрат по ремонту и содержанию автомобильных дорог местного значения и элементов их обустройства на территории городского округа Самара

Приложение N 4

к Порядку предоставления в 2012-2014 годах субсидий

за счет средств бюджета городского округа Самара

юридическим лицам (за исключением государственных

(муниципальных) учреждений), индивидуальным

предпринимателям, физическим лицам в целях

возмещения затрат, связанных с выполнением работ

по ремонту и содержанию автомобильных дорог местного

значения и элементов их обустройства на территории

городского округа Самара

Расчет фактических затрат по ремонту и содержанию
автомобильных дорог местного значения и элементов их обустройства
на территории городского округа Самара
для ___________________________________

                 (наименование получателя субсидий)

                       за__________201 года

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Всего с начала года	За отчетный месяц
1	2	3	4	5
1.	Расходы по актам о приемке выполненных работ (в соответствии с приложением N 3 к Порядку)	руб.
1.1.	Акт от____ N____		X
1.2.	Акт от____ N____		X
1.3.	Акт от____ N____		X