Приложение N 2. Типовая форма заявления о согласии супруга заявителя на постановку на учет и обработку его персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
троих и более детей, желающих бесплатно
приобрести сформированные земельные
участки из земель, находящихся в государственной
или муниципальной собственности"

Типовая форма заявления
о согласии супруга заявителя на постановку на учет и обработку его персональных данных

                            В Администрацию городского округа Самара

                             от ____________________________________

                             ______________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество лица, дающего

                                          согласие)

постоянно проживающего(ей) по адресу: ______________________________

                             ______________________________________,

                             паспорт: ______________________________

                             _______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Согласие

Я, ________________________________________________________________,

согласен (на) на постановку моего (ей) супруга (супруги) ___________

____________________________________________________________________

на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно

приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в

государственной или муниципальной собственности, с целью бесплатного

приобретения земельного участка для ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать цель использования земельного участка: для ведения

крестьянского (фермерского) хозяйства; для ведения личного подсобного

хозяйства; для садоводства; для огородничества; для животноводства;

для индивидуального жилищного строительства)

Ознакомлен (на) с постановлением Правительства Самарской области от 30.12.2011 N 914 "Об утверждении Порядка постановки на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности".

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей, получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________20__г.   ___________   ____________________________

                           (подпись)       (расшифровка подписи)