Приложение N 6. Заявка на получение ордера (разрешения) по производству работ на территории городского округа Сызрань

Приложение N 6
к Правилам благоустройства
территории городского округа Сызрань

Заявка
на получение ордера (разрешения) по производству работ на территории городского округа Сызрань

Городской округ Сызрань                    "___" __________ 20___ г.

Заказчик (для хозяйствующих субъектов)

____________________________________________________________________

      (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________ тел. ___________________

ИНН ________________________ расч. счет ____________________________

Банк ________________ БИК _______________ Кор. счет ________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______ N __________________ дата выдачи ________________, кем

выдано _______________________________, ИНН ________________________

Заказчик (для физических лиц)

Ф.И.О.

____________________________________________________________________

домашний адрес: ________________________________, тел. ____________,

Паспорт: Серия______ N _____, кем выдан ___________________________,

дата выдачи _____________.

Объект и его назначение

____________________________________________________________________

адрес

____________________________________________________________________

      (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _________ разработан ______________________________________

Вид работ __________________________________________________________

              (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

____________________________________________________________________

          некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) __________ кв. м; газон _________ кв. м;

грунт _______________ кв. м; бордюр (поребрик) _________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "____" _______________ 20___ г. по "____" _______________ 20___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией на восстановление нарушенного

благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется. Объект

обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и

материалами.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение

сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по

вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков

проведения работ заказчик несет ответственность за состояние

благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Обязуюсь

устранять в течение 2 лет просадки, которые могут появиться в местах

проведения работ.

"_____" ________ 20____ г. _________________________________________

                           (подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения, организации)

Руководитель: ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес: _____________________________________________________________

_______________________________________________ тел. _______________

Лицензия N _______ от_____________ действительна до ________________

ИНН ________________________ рас. счет _____________________________

Банк _______________ БИК ________________ Кор. счет ________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил

благоустройства и озеленения на территории городского округа Сызрань,

а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

"____" ____________ 20____ г._______________________________________

                (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________

           (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Домашний адрес: ____________________________________________________

Телефон ___________________

Согласовано:

ОГИБДД МУ МВД России "Сызранское" __________________________________

____________________________________________________________________

Замечания Заместителя Главы Администрации городского округа Сызрань

по городскому хозяйству, руководителя Комитета:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ г._____________________________________

                (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.