Приложение N 1. Форма N 1 и N 2

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении субсидий на возмещение затрат
за оказание общественно значимых
социальных услуг отдельным категориям граждан
на территории городского округа Тольятти

Форма N 1.

Регистрационный номер

(запись вносится специалистом Департамента социальной

поддержки населения мэрии)

Титульный лист

1. Организация - заявитель (полное наименование):

2. Характер социальной услуги:

3. Категория лиц, являющихся потребителями указанной услуги:

4. Количество получателей услуги:

                                        /----\

5. Услуги в рамках текущей деятельности \----/

                       /----\

   Инновационная услуга\----/

                                         /----\

   Инновационный механизм оказания услуг \----/

6. Территория оказания услуги:

7. Продолжительность:

8. Цена единицы услуги:

9. Финансовое обеспечение оказания единицы услуги:

Средства субсидии:

Внебюджетные средства:

Средства получателя субсидии:

10. Общий размер субсидии:

11. Адрес:

юридический

фактический

тел./факс:

e-mail:

12. Руководитель (ФИО, домашний адрес, рабочий, домашний, сотовый телефон):

11. Бухгалтер (ФИО, рабочий, сотовый телефон):

13. Банковские реквизиты: (название и адрес банка)

Рублевый расчетный счет организации:

Банк получатель:

К/с:

БИК:

Название организации (как в платежных документах):

ИНН организации

14. Приложения (дополнительная информация):

Подпись руководителя:

_________________________________(Ф.И.О.)

Подпись бухгалтера:                                М.П.

_________________________________(Ф.И.О.)

Форма N 2.

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение затрат
за оказание общественно значимых социальных услуг

1 Описание лица, претендующего на предоставление субсидии.

2. Определение категорий физических лиц, являющихся потребителями соответствующих общественно значимых социальных услуг.

3. Показатели, характеризующие качество и (или) объем оказываемых услуг.

4. Порядок и условия оказания общественно значимых социальных услуг.

5. Описание ожидаемых результатов оказания общественно значимых социальных услуг.

6. Описание инновационной составляющей общественно значимой социальной услуги (только для инновационных проектов).

6. Предельная цена (тариф) на оплату общественно значимой социальной услуги.

Цена единицы услуги:
Бюджетные средства:	Внебюджетные средства:	Средства получателей услуг:

7. Порядок контроля за текущими и итоговыми результатами оказания общественно значимых социальных услуг.

8. Характеристика ресурсной базы:

9. Сведения о штатных и привлеченных специалистах, участвующих в оказании общественно значимых социальных услуг:

ФИО
Образование
Квалификация
Опыт и стаж работы
Характер деятельности
Контактная информация

10. Сведения о партнерах.

11. Смета расходов.

Смета расходов

Наименование расходов	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1. Материальные вложения
Итого по статье 1:
2. Текущие расходы
Итого по статье 2:
3. Оплата труда
Итого по статье 3:
Итого:
Количество услуг на плановый период, ед.:
Цена единицы услуги для одного человека, руб., в т.ч. средства субсидии:
Сумма субсидии, руб.

Руководитель:

Бухгалтер:

М.П.