Приложение 6. Акт осмотра состояния захоронения и надмогильного сооружения городской округ Жигулевск

Приложение 6
к решению Думы
городского округа Жигулевск
от 5 ноября 2009 г. N 478

Акт N 
осмотра состояния захоронения и надмогильного сооружения городской округ Жигулевск

Нами________________________________________________________________

         (должность, фамилии, имена, отчества членов комиссии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Произведен осмотр захоронения_______________________________________

                (на каком кладбище, фамилия, имя, отчество умершего,

____________________________________________________________________

дата смерти, номер сектора)

____________________________________________________________________

Осмотром установлено________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Внесена запись в книгу регистрации старых захоронений и надмогильных

сооружений за N ___________от"_______"____________________2009 года.

Выставить трафарет с предупреждением лица, ответственного за захоронение

в срок до___________(не более трех дней с момента составления акта).

Направить уведомление лицу, ответственному за захоронение в срок

до__________________(не более трех дней с момента составления акта).

Члены комиссии:

                  ___________                  _____________________

                   (подпись)                     (инициалы, фамилия)

                  ___________                  _____________________

                   (подпись)                     (инициалы, фамилия)

                  ___________                  _____________________

                   (подпись)                     (инициалы, фамилия)

                 ____________                  _____________________

                   (подпись)                     (инициалы, фамилия)