Приложение. Акт о выборе земельного участка для строительства

Приложение

к Положению "О порядке предоставления земельных участков

в собственность граждан бесплатно для индивидуального жилищного

и дачного строительства из земель, находящихся в муниципальной

собственности городского округа Самара"

Акт
о выборе земельного участка для строительства

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(объект)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(адрес, административный район)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(заказчик)

I. Характеристика планируемого для строительства объекта

1. Ориентировочная площадь земельного участка _________________________________ кв.м.

2. Максимальная потребность в электроэнергии _______________________________ кВт/час.

3. Максимальная потребность в тепловой энергии ________________________________ Гкал.

4. Расход воды __________________________________________________________ куб. м/сут.

5. Расход сточных фекальных вод _________________________________________ куб. м/сут.

6. Размеры выброса в атмосферу ______________________________________________________

7. Расход газа ______________ куб. м/час ____________________________ млн. куб. м/год

Варианты размещения объекта:

Вариант 1. _________________________________________________________________________

(описание места расположения и краткая характеристика участка)

Вариант 2. _________________________________________________________________________

(описание места расположения и краткая характеристика участка)

Вариант 3. _________________________________________________________________________

(описание места расположения и краткая характеристика участка)

Характеристика вариантов

N п/п	Показатели	Единица измерения	Вариант 1	Вариант 2	Вариант 3
1.	Площадь земельного участка	га

II. Условия водоснабжения, канализации, электроснабжения, телефонизации и др.
согласно техническим условиям инженерных служб

1. Водоснабжение предусматривается:

- на хозяйственно питьевые нужды ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указать источники (существующий водопровод, артскважина,

колодец, искусственный водоем, река и т.д.) и количество воды)

- отведение сточных вод намечается __________________________________________________

(место сброса, наименование водоприемника,

состав очистных сооружений, канализации)

- фекально-хозяйственных ____________________________________________________________

- производственных __________________________________________________________________

2. Теплоснабжение обеспечивается от _________________________________________________

 (указать теплоисточник)

3. Вид применяемого топлива _________________________________________________________

4. Газоснабжение планируется от _____________________________________________________

5. Электроснабжение (подстанция) ____________________________________________________

6. Радиофикация _____________________________________________________________________

7. Телефонизация ____________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заместитель председателя комиссии ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Члены комиссии:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

произвела выбор и обследование земельного участка _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ согласно прилагаемой схеме расположения земельного участка на кадастровом плане (или кадастровой карте) территории, утвержденной распоряжением Департамента строительства и архитектуры городского округа Самара от _____________________ N ___________________

Земельный участок расположен в пределах территории зон(ы)

_____________________________________________________________________ по карте правового зонирования Правил застройки и землепользования в городе Самара

На основании полученных предварительных заключений, сведений:

- Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Самарской области (Управления Росреестра по Самарской области) от ______________ N _____;

- ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ" от ______________ N ____;

- Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области от ______________ N _____;

- Департамента управления имуществом городского округа Самара от ___________________ N ______________;

- Министерства культуры и молодежной политики Самарской области

от ______________ N _____________;

- Департамента благоустройства и экологии Администрации городского округа Самара от _____________________ N ____________;

- информирования населения о предстоящем предоставлении земельного участка для строительства в газете "Самарская Газета" от ______________ N _____

установлены ограничения по использованию земельного участка, обременения,

сервитуты ___________________________________________________________________________

градостроительные регламенты ________________________________________________________

особые условия ______________________________________________________________________

Выводы комиссии: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рекомендации заказчику ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подписи председателя и членов комиссии: _____________________________________________

 _____________________________________________

 _____________________________________________

 _____________________________________________

С Актом о выборе земельного участка ознакомлен и согласен

Заявитель ___________________________

                   (подпись)

 "____" __________________ год".