Приложение N 1. Заявление-декларация о материальном положении семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О социальной помощи в Самарской области"

(с изменениями от 1 апреля 2005 г., 8 октября 2007 г., 5 октября 2009 г., 10 октября 2012 г.)

                          Заявление - декларация

                      о материальном положении семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

Я,_______________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу____________________________________________________

                         домашний адрес, почтовое отделение, телефон

прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде__________________

                                                       а) денежных выплат;

_________________________________________________________________________

 б) денежных выплат - 50% от назначенной суммы и 50% в натуральной форме

Сообщаю следующие сведения:

     1. О  составе  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина)  по  месту

жительства и (или) месту пребывания (социальный статус):_________________

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства	Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей

     паспортные  данные   ______________________________________________;

сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида) _________

________________________________________________________________________;

сведения о размере льгот за:

     услуги телефонной связи ___________________________________________;

     радиоточку ________________________________________________________;

     жилищно-коммунальные услуги _______________________________________;

     газоснабжение _____________________________________________________;

     электроэнергию_____________________________________________________;

дополнительные сведения_________________________________________________;

получение денежной части социальной помощи:

     через почтовое отделение __________________________________________;

     на дому ___________________________________________________________;

     на счет кредитной организации_____________________________________

                           (наименование кредитной организации, N счета)

     2. Жилищные условия:

-  общая жилая площадь ____________________________ кв.метров;

-  количество комнат ________________________________________;

-  удобства полные __________________________________________;

-  частичные ________________________________________________.

     3. Сведения о наличии  транспортного  средства  на  основании

техпаспорта, кроме   автотранспорта,    полученного    по    линии

социального обеспечения: _______________________ (да, нет);

- марка автомобиля ______________________________;

- год выпуска     _______________________________;

- год приобретения ______________________________.

     4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса  места

нахождения:

- жилого дома ___________________________________________________;

- квартиры, комнаты _____________________________________________.

- земельного пая __________________(да, нет);

- площадь земельного пая___________________ га.

- наличие другой недвижимости (гаража, погреба, мотоцикла, лодки,

гидроцикла и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     5. Сведения о наличии подворья:

- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей________________шт;

- Домашний скот с указанием количества голов:

- коровы______шт; телята______шт; свиньи_____шт; овцы_________шт;

- куры _______шт; гуси _______шт; утки ______шт; индейки______шт.

- козы _______шт; кролики_____шт; лошади_____шт; рыбы_________кг.

     6. Среднемесячные доходы семьи  по  каждому  члену  семьи  (в

рублях):*

NN п/п

Степень родства

Заработная плата, предусмотренная системой оплаты труда, за вычетом алиментов

Пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное обеспечение пенсионеров

Стипендии и все доплаты к ним

Ежемесячное пособие на ребенка

Получаемые алименты

Пособия по безработице

Доходы от предпринимательской деятельности, в т.ч. фермерского (крестьянского) хозяйства

Стоимость социальных услуг

Денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий

Доход от пособного хозяйства

Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества

Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, иные социальные выплаты

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Всего

     * - заполняется специалистом органа социальной защиты

     7. Среднедушевой доход семьи с учетом всех видов доходов составил (в

рублях):  _______________________________________________________________

     Дата заполнения декларации ________, количество  сданных  документов

_______

     Сведения достоверны: _______________________.

                            (подпись заявителя)

     Об изменениях дохода обязуюсь сообщить в 2-недельный срок.

     Заключение о  назначении  социальной  помощи:  Назначить  социальную

помощь в сумме ____________ рублей с _____  по  ________  20___  года  по

______________ рублей в месяц.

     Документы приняты: __________________________________________

                         (подпись работника, принявшего документ)

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 10 октября 2012 г. N 89-ГД настоящее приложение дополнено пунктом 8, вступающим в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

8. В   соответствии с    Федеральным законом     от 27.07.2006 N  152-ФЗ

"О персональных данных"    выражаю (ем)    согласие на   обработку своих

персональных данных,     указанных выше и в    прилагаемых к  настоящему

заявлению документах с   целью предоставления     государственной услуги

_____________________________________________.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя	Подпись