Приложение N 3. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту
"Проведение проверок при осуществлении
муниципального контроля по размещению
наружной рекламы на территории
муниципального образования городской
округ Сызрань"

                                      В

                             _______________________________________

                                (наименование органа прокуратуры)

Заявление
о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008 г., N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, адрес (местонахождение) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика) осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20____________года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20____________года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________

    (копия распоряжения Администрации городского округа Сызрань о

   проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

 сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                           (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________